Receber uma negativa de cobertura do plano de saúde no momento em que você ou um familiar mais precisa é uma situação desesperadora. Seja para a realização de uma cirurgia de emergência, o fornecimento de um medicamento de alto custo ou a autorização de um exame complexo, saiba que a negativa nem sempre é definitiva e, em muitos casos, é considerada abusiva pela Justiça.
Neste artigo, o escritório Dantas & Oliveira Advogados explica quais são os seus direitos e como agir para garantir o atendimento imediato.
Por que os planos de saúde negam atendimento?
As justificativas mais comuns apresentadas pelas operadoras são:
- Ausência no Rol da ANS: A alegação de que o procedimento não consta na lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
- Carência Contratual: Argumentar que o prazo de espera ainda não foi cumprido, mesmo em casos de urgência e emergência.
- Medicamento "Off-Label" ou Experimental: Recusa de fármacos que, embora aprovados pela ANVISA, possuem indicação específica diferente da bula ou alto valor de mercado.
- Exclusão Contratual: Cláusulas que tentam limitar o acesso a tratamentos modernos ou internações.
O que a Justiça brasileira diz sobre isso?
Os tribunais têm entendido majoritariamente que, se o médico assistente prescreveu o tratamento como essencial para a saúde do paciente, o plano de saúde não pode interferir no método terapêutico. O Rol da ANS é exemplificativo, ou seja, serve apenas como uma referência mínima, não podendo ser usado para excluir tratamentos de doenças cobertas pelo contrato.
Passo a passo: O que fazer diante de uma negativa?
- Exija a negativa por escrito: O plano de saúde é obrigado a fornecer o motivo da recusa de forma clara e por escrito.
- Relatório Médico Detalhado: Peça ao seu médico um laudo que explique a urgência, a necessidade do tratamento específico e os riscos de vida ou sequelas caso o procedimento não seja realizado.
- Procure um Especialista em Direito à Saúde: Com esses documentos em mãos, um advogado especializado pode ingressar com uma Ação Judicial com Pedido de Liminar.
A Força da Liminar
Em casos de saúde, a Justiça costuma analisar o pedido de liminar com extrema rapidez — muitas vezes em menos de 24 a 48 horas. A liminar é uma decisão provisória que obriga o plano de saúde a autorizar o tratamento imediatamente, antes mesmo do fim do processo, garantindo que o paciente não sofra danos irreversíveis enquanto aguarda a decisão final.
“O seu direito à vida e à saúde prevalece sobre as cláusulas limitativas dos contratos. Se você teve um tratamento negado, não aceite a injustiça.”
Sua saúde não pode esperar. No Dantas & Oliveira Advogados, atuamos com agilidade e sensibilidade para reverter negativas e garantir o atendimento que você precisa.